slider.jpgslajder.jpgslajder_mikuła-2.jpg

dla pacjentĂłw

Wybrane zagadnienia opieki psychiatryczno- -psychologicznej u chorych na choroby nowotworowe

Streszczenie

Psychiatria i psychologia w hematologii obejmują szeroki zakres oddziaływań psychiatryczno- psychologicznych: elementy diagnostyki, a przede wszystkim terapii, w tym psycho- i farmakoterapii oraz pomocy psychospołecznej skierowanej do
samego pacjenta, ale również jego rodziny i opiekunów. Bezdyskusyjny jest wpływ kondycji psychicznej na jakość współpracy z lekarzem i efekty leczenia, a także na jakość życia osoby dotkniętej chorobą. Współczesne światowe standardy leczenia onkologicznego zakładają równoczesne objęcie chorego szerokim spektrum pomocy, również psychiatryczno-psychologicznej. W rozdziale omówiono możliwe reakcje, postawy i przeżycia na poszczególnych etapach choroby, ale także okoliczności, w których mamy do czynienia z psychopatologią.


Pobierz artykuł w pdf


 

Słowa kluczowe: psychoonkologia, depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia stresowe,
farmakoterapia, psychoterapia, samobójstwo, interwencja kryzysowa, psychiatria,
psychologia, opieka paliatywna

 

Pacjent z chorobą nowotworową to pacjent, który wymaga podejścia wieloaspektowego,

przeżywa bowiem chorobę w wielu wymiarach.

Po pierwsze, wymiar medyczny – jednoznaczność wyników badań laboratoryjnych

wyjaśnia złe i coraz gorsze samopoczucie, konstytuuje intuicyjnie przeżywany lęk przed

najgorszym, niezrozumienie terminów i procedur łączy się z nadzieją i koniecznością

jak najszybszego działania – podjęcia leczenia.

Po drugie, wymiar społeczny – nowotwór to wyrok, często wykluczenie, ale też uzasadnienie

jak najlepszej opieki.

Konteksty medyczny i społeczny przechodzą w wymiar indywidualny – osobistego

przeżywania choroby. Kryzys wymagający weryfi kacji dotychczasowego systemu wartości

i światopoglądu [Płużek 1991]. To jednak nie tylko pytanie o to, jak żyć. Nowotwór to

także pytanie o śmierć. To fi lozofi a życia i odejścia.

Z kolei wymiar psychiatryczny to przeżycie depresji, szans, jakie daje farmakoterapia,

i jej skutków, konieczności szybkiej i skutecznej pomocy uwzględniającej kondycję psychiczną

i stan somatyczny, zwłaszcza że częstość zaburzeń psychicznych jest w tej grupie

chorych znaczna. Marginalizowanie tego faktu jest powodem „niedodiagnozowania” tego

typu zaburzeń, co z kolei utrudnia skuteczną opiekę medyczną i jest źródłem cierpienia

dla chorego i jego rodziny [Trzebiatowska 2000].

Aspekt psychologiczny obejmuje szeroko rozumiane wsparcie na każdym etapie choroby,

poprzedzone indywidualną diagnozą osobowości zarówno chorego, jak i jego rodziny.

Psycholog czy psychiatra pracujący z pacjentem chorym somatycznie musi zachować

szczególny rodzaj uwagi i ostrożności. Istnieje bowiem ryzyko nadinterpretacji

i uproszczenia, gdy albo przecenia się wpływ i rolę czynników psychologicznych, albo

też sprowadza się cierpienie do wyłącznie biologicznych mechanizmów i uwarunkowań.

 

CHOROBA JAKO KRYZYS

 

Doświadczenie choroby nowotworowej to stan głębokiego kryzysu psychologicznego.

Kryzys ten wyraża się na płaszczyźnie poznawczej, emocjonalnej i behawioralnej.

Obejmuje reakcje biologiczne, nasz aparat psychiczny i sferę duchowości. Samo słowo

„kryzys” jest terminem wieloznacznym, choć w języku polskim, a zwłaszcza potocznym,

jego rozumienie zawiera wyłącznie konotacje negatywne. Amerykański psycholog

188 Wybrane zagadnienia opieki psychiatryczno-

-psychologicznej u chorych na choroby nowotworowe

Gordon Willard Allport zaproponował defi nicję, która wydaje się szczególne użyteczna

dla niniejszych rozważań. Rozumie on stan kryzysu jako sytuację emocjonalnego

i umysłowego stresu, która wymusza zmianę perspektyw, ale w ciągu krótkiego czasu.

Istotne jest, że te zmiany perspektyw pociągają za sobą zmiany struktury osobowości,

które z kolei mogą być progresywne albo regresywne [Płużek 1991]. Z defi nicji wynika,

że człowiek w sytuacji kryzysowej pod wpływem traumatycznego zdarzenia nie może

skorzystać z dotychczasowych sposobów radzenia sobie, bo są one nieskuteczne, niewystarczające,

zmuszony jest więc do uruchomienia nowych sposobów adaptacji. Kryzys

psychiczny chorych na nowotwory cechuje pewna dynamika. Jest to proces rozwijający

się etapami, następującymi po sobie, z dość nieostrymi granicami, ale umożliwiającymi

właśnie adaptację do tej nowej, dramatycznej sytuacji. Etapom tym towarzyszą określone

reakcje zależne w dużej mierze od wykorzystywanych mechanizmów obronnych. Pojęcie

mechanizmu obronnego rozumiane będzie jako w większości nieświadoma aktywność

psychiczna obejmująca przeżywanie i działanie. Mechanizmy obronne są uniwersalne,

wspólne wszystkim ludziom, niezależnie od wieku, płci, stanu zdrowia. Działają automatycznie,

bez udziału woli. Pozwalają zachować poczucie bezpieczeństwa osobistego,

a jednocześnie w sposób charakterystyczny fałszują obraz samego siebie i otaczającej

rzeczywistości. Same w sobie nie są ani dobre, ani złe, nie rozwiązują żadnego problemu,

pomagają jedynie poradzić sobie z przykrymi emocjami, które towarzyszą określonym

sytuacjom. Celem mechanizmów obronnych jest uniknięcie bólu psychicznego lub

zredukowanie silnego nieprzyjemnego uczucia (np. lęku), podtrzymanie samooceny

[Płużek 1991, McWilliams 2009]. W dalszej części omówione zostaną kolejne etapy reakcji

na chorobę i mechanizmy obronne, które wydają się najbardziej charakterystyczne

dla poszczególnych faz.

 

ETAPY CHOROWANIA

 

Etap szoku to czas ustalenia rozpoznania. Pacjenci, charakteryzując ten etap, mówią

o odczuciu paraliżu, odrętwienia psychicznego, o stanie, który chwilami wydaje się

nierzeczywisty, jak gdyby obok nich. Reakcje emocjonalne są na ogół gwałtowne lub

skrajne: płacz, krzyk lub stupor i otamowanie reakcji emocjonalnych na skutek zbyt silnego

stresu. W zachowaniu pojawia się często nieadekwatna i chaotyczna aktywność, często

szukanie wsparcia i regres wyrażający się niemal całkowitą bezradnością i zależnością.

Stan taki może trwać kilka godzin, dni lub tygodni. Jest to zależne od osobowości, ale

także aktualnej sytuacji zewnętrznej. To w tej fazie pojawia się lęk. Emocja ta będzie

utrzymywać się bardzo długo – miesiące, a nawet lata. Ma na ogół różny stopień nasilenia

i zróżnicowany charakter. Od stanu przerażenia i paniki po wolno płynący, stale

obecny niepokój. Jedna z pacjentek po upływie roku od ustalenia rozpoznania mówi na

ten temat: „Lęk jest cały czas, mój tydzień to wiele różnych kolorów i barw, które oznaczają

różne sytuacje, zdarzenia, ale przez wszystkie dni przebiega gruba czarna krecha

i to jest ten lęk” [Lipiec 2010]. Niezależnie od tego, co będzie się działo dalej, w tej fazie

szczególnie ważna wydaje się rola lekarza informującego o rozpoznaniu bądź podejrzeniu

rozpoznania oraz innych osób mogących dać wsparcie. Pacjent jest bezradny i zagubiony.

Silnie jatrogenne działanie ma – nadal zdarzający się – błąd w postaci odbierania

nadziei, podawania przypuszczalnego okresu przeżycia lub wzmacniania informacji co

 do śmiertelności. Chorzy doskonale pamiętają ten moment także na kolejnych etapach

leczenia. Wydaje się też, że stale nawiązują do tego komunikatu w swoich rozmowach.

Jest jak refren w przebiegu kolejnych faz: diagnostyki, terapii, remisji czy pogorszenia.

Najczęściej jednak onkolodzy w kontakcie z chorymi zmierzają do podawania konkretnych,

tzw. suchych faktów dotyczących choroby, często procentowo określając szanse na

wyzdrowienie. Tymczasem pacjent w każdym momencie powinien uzyskać informacje

co do aktualnego stanu, działania leków, wdrożonego leczenia, ewentualnych powikłań

i kolejnych planowanych etapów. Znajomość faktów jest istotna również dlatego, że

zainteresowany musi skonstruować własny wizerunek choroby. Od tej konstrukcji

będą zależeć jego emocjonalne reakcje. Jeśli będzie dysponował wiedzą, na niej oprze

rozumienie sytuacji, a nie na wyobrażeniach. Jak bowiem wiadomo, chory może opierać

się właśnie na faktach dotyczących choroby lub na wyobrażeniach o tych faktach [De

Walden Gałuszko 2000].

Po szoku następuje etap zaprzeczania. Większość chorych wkrótce po zapoznaniu się

z diagnozą łapie się na myśleniu: to nie ja jestem chory, to nie mnie dotyczy ta sytuacja.

Na samą wiadomość o chorobie wielu reaguje, krzycząc: „O, nie!”. Taka reakcja jest śladem

archaicznego procesu typowego dla dziecięcego egocentryzmu, zgodnie z którym

dopóki nie uznam, że coś się dzieje, to nie będzie się to działo naprawdę [McWilliams

2009]. Większość z nas używa w pewnym stopniu mechanizmu zaprzeczania. Choć

w oczywisty sposób zaprzeczanie fałszuje rzeczywistość, to wydaje się, że w przypadku

reakcji na chorobę ma charakter przystosowawczy. Stan ten może trwać od kilku

minut do kilku miesięcy. Odraczając uświadomienie sobie rozpoznania, chory chroni

organizm przed dekompensacją, przed gwałtowanym załamaniem. Odracza w jakimś

sensie przyjęcie choroby i związaną z tym depresję. To odroczenie ma często postać

nadaktywności, rzucenia się w wir pracy, rozpoczynania nowych projektów, przesadnego

dbania o wygląd. Dla obserwatora jest zauważalne w postaci euforii, pośpiechu

i zwiększonej aktywności psychoruchowej. Jest w tym jednak pewien przymus, napięcie,

a czasem sztuczność, nieadekwatność w odniesieniu do sytuacji. To z tą sytuacją pacjent

wcześniej lub później będzie musiał się skonfrontować. Zaprzeczanie jest typową reakcją

mającą pomóc przystosować się do choroby. Problem pojawia się, gdy trwa zbyt długo

i gdy w konsekwencji chory nie podejmuje leczenia lub nie stosuje się do jego zasad.

Wówczas zaprzeczanie ma negatywny, czy wręcz destrukcyjny charakter.

Etap zaprzeczania wydaje się kończyć wtedy, gdy w przeżywaniu pojawiają się gniew

i wściekłość. Te negatywne i niezwykle silnie motywowane emocje mają charakter odreagowania,

często chaotycznego, kiedy to poczucie niesprawiedliwości i krzywdy miesza

się z zazdrością i skłonnością do atakowania innych. Wydaje się, że w tym okresie silnie

działającym mechanizmem obronnym jest mechanizm projekcji. Chory, który oskarża

rodzinę (wbrew obiektywnym faktom) o złe traktowanie, niechęć czy wrogość, te same

zarzuty kierując często pod adresem personelu medycznego, może w nieświadomy

sposób przypisywać innym własne, aktualnie przeżywane, choć nieakceptowane emocje

czy postawy. Jest bowiem zawsze związana z brakiem akceptacji siebie i swojej sytuacji.

Projekcja jest zjawiskiem, w którym to, co pochodzi z wnętrza człowieka, jest błędnie

rozumiane jako pochodzące z zewnątrz [Płużek 1991].

Na tym etapie chory może również ujawniać infantylne reakcje, kiedy to np. złość

wyrażana jest w sposób gwałtowny, nieuwzględniający realiów; podobnie lęk czy rozpacz.

Może się wydawać, że chorzy są niezaradni, wymagają nadmiernej pomocy nawet przy

czynnościach, które są w stanie samodzielnie wykonywać. Boją się zasypiać, odmawiają

przyjmowania posiłków, wymagają pomocy przy czynnościach higienicznych. Zachowanie

takie nie jest wyrazem braku umiejętności czy kompetencji społecznych. Jest wynikiem

działania mechanizmu obronnego regresji, a więc wyrazem aktualnie przeżywanego

olbrzymiego lęku i stresu, z którym osoba próbuje sobie poradzić, instynktownie cofając

się do wcześniejszych okresów życia, postrzeganych przez nią jako spokojne i bezpieczne.

Elizabeth Kübler Ross, psychiatra podejmująca problematykę chorych terminalnie,

o fazie gniewu pisze, że jeżeli otoczenie potrafi tolerować ten gniew (częściowo usprawiedliwiony

i podsycany reakcjami rodziny), nie biorąc go do siebie, to chory szybciej

osiąga etap przejściowy targowania się, po czym następuje depresja, prowadząca z kolei

do ostatecznego pogodzenia się z losem [Kübler Ross 1979].

Etap targowania się to stosunkowo krótki, ale ważny okres adaptacji do choroby,

wskazujący na ciągle dużą determinację, siłę woli i nadzieję. Upraszczając, można powiedzieć,

że wyraża się w – często rozpaczliwych – próbach zapanowania nad chorobą

lub choćby spowolnienia jej postępu. Najczęściej jest odwołaniem się do absolutu, siły

wyższej, Boga, który dotychczas mniej lub bardziej był obecny w świadomości chorego.

Chory usiłuje zawrzeć pewien układ. Warunkowy. Jeżeli wyzdrowieję, to… Gdybym

mogła spędzić święta z rodziną, to… Jeżeli będę przy mojej córce, gdy pójdzie do

pierwszej klasy, to… Będę się modlić i korzystać z sakramentów, jeśli tylko pozwolisz

mi zobaczyć wnuki, iść na wesele syna, choć raz jeszcze iść do pracy… Targowanie się

jest próbą odraczania najgorszego. Musi zawierać wartość, którą chory chce uzyskać,

zachowanie (obietnicę), które doprowadzi do nagrody, ale także ustalony przez chorego

ostateczny czas (tylko jedne święta, do narodzin wnuka), czemu towarzyszy najczęściej

obietnica, że już więcej prosił nie będzie. Targowanie się jest wewnętrznym dialogiem

utrzymywanym zazwyczaj w tajemnicy. Dowiadujemy się o nim zazwyczaj po fakcie, gdy

pacjent w szczerej rozmowie z ulgą mówi, że udało mu się uzyskać coś, w czym widzi

przejaw działania Boga, lub gdy w rozpaczy z żalem wyrzuca, że jego prośby nie zostały

wysłuchane. Etap targowania się to weryfi kacja wartości. Dlatego w przypadku osób

wierzących bardzo duże znaczenie mają w tym czasie kontakty z osobami duchownymi.

Etap targowania się przechodzi w etap depresji. To długi etap – siły do walki się

wyczerpały, pacjent utracił też nadzieję. Depresja to strata. Obok podstawowej utraty

zdrowia – na tym etapie już w pełni uświadomionej – większość chorych doświadcza

wielu innych strat. Utrata pracy, często płynności fi nansowej, utrata komfortu związana

z przedłużającą się hospitalizacją, nierzadko strata współmałżonka czy przyjaciół.

Partnerzy życiowi często nie są w stanie udźwignąć ciężaru choroby i jej konsekwencji.

Odczuwana w końcu coraz silniejsza bezradność może uruchomić mechanizmy

ucieczkowe, czasem symboliczne, np. w pracę, obowiązki domowe, a czasem dosłowne

– wyrażające się odejściem od partnera. Depresja to smutek, zahamowanie, anhedonia

i lęk. Próbując się wczuć w położenie chorego, poczujemy ciężar, niemoc, a koloryt

emocji będzie zdeterminowany czernią [Kępiński 1985]. Doświadczane straty powodują,

że chory czuje, jakby wraz z nimi umarła jakaś jego część. Wewnętrzne przeżywanie

zdeterminowane jest przez uczucie pustki. Jeżeli pacjent będzie się koncentrował na

utraconych wartościach, starając się je za wszelką cenę przywrócić, to może w końcu

dojść do wniosku, że jakieś jego zachowania, błędy, grzechy doprowadziły go do tej

sytuacji. W domyśle bowiem może pojawić się złudne poczucie, że jeżeli zrozumie, co

zrobił źle, i dokona swego rodzaju restytucji, to wartości te odzyska. Jednocześnie ten

mechanizm zwracania się przeciwko własnemu „ja” redukuje lęk i zapełnia pustkę. Gdy

unika się żałoby, może pojawić się nieświadoma samokrytyka. Ale straty w przypadku

chorych onkologicznych nie dotyczą tylko przeszłości. Depresja dotyczy również tego, co

może zostać utracone w przyszłości. To strata wszystkiego i wszystkich. Bliscy, którzy to

zrozumieją, nie będą się starali pacjenta za wszelką cenę pocieszać, ale poprzez aktywne

słuchanie i emocjonalne wsparcie dopuszczą do ekspresji adekwatnego żalu, co z kolei

daje szansę na pogodzenie się z sytuacją.

Etap akceptacji najtrudniej sobie wyobrazić z perspektywy osoby zdrowej. O ile

wcześniejsze zaprzeczanie, szok, depresja i gniew wydają się adekwatne i zgodne z ogólnoludzkim

podejściem do chorowania, o tyle pogodzenie się z sytuacją wydawać by się

mogło niezrozumiałe. Media często chorowanie porównują do walki, używając określeń:

wygrał, przegrał, nie dał rady lub – co gorsza – poddał się. W konsumpcyjnym

społeczeństwie nastawionym na sukces nie ma miejsca na dopuszczenie śmierci. Etap

akceptacji nie jest stanem szczęśliwości czy euforii. Utrzymuje się adekwatny żal z powodu

opuszczania i rozstawania się z najbliższymi, ale jednocześnie pojawia się spokój, pewna

wewnętrznie odczuwana cisza. Towarzyszy temu wyraźnie mniejsze zainteresowanie

światem zewnętrznym, słabszy kontakt z otoczeniem, zwiększona potrzeba snu. Jest to

efekt fi zycznego wyczerpania organizmu, ale na płaszczyźnie psychicznej odczuwany

jest spokój. Osiągnięcie tego stanu wymaga olbrzymiej pracy i wysiłku ekspresji silnych

emocji typowych dla wcześniejszych etapów. Akceptacja nie jest poddaniem się, ale zgodą

na to, co przyniósł los. To niezwykle trudny moment dla rodziny, często nierozumiejącej

postawy i wynikających z niej potrzeb chorego. Nierzadko rodzina organizuje dalsze

leczenie, szuka klinik, niekonwencjonalnych metod, nieraz zmusza wręcz do poddania

się kolejnym zabiegom operacyjnym (często wbrew sugestii lekarza). Najbliżsi – skupieni

na własnym bólu – odbierają postawę chorego jako rezygnację i poddanie się. Nie

rozumieją, że na tym etapie chory nie boi się śmierci i rozumie ją jako nieuniknioną

konsekwencję, a dla wielu jest to tylko przejście do kolejnego etapu czy rzeczywistości.

W idealnej sytuacji dochodzi do poczucia równowagi pomiędzy odpowiedzialnością

za swoje wybory życiowe a akceptacją losu, który spotkał człowieka [Erikson 2002].

Zaproponowany podział oparty na koncepcji Kübler Ross ma tę wartość, że stanowi

pewną syntezę możliwych stanów i reakcji, pozwalając tym samym wczuć się w sytuację

człowieka zagrożonego śmiertelną chorobą. Jest ponadto jedną z pierwszych koncepcji

tak otwarcie i odważnie podejmujących problematykę chorych terminalnie. Nie powinien

być jednak traktowany jako model normatywny. W praktyce obserwuje się bowiem

występowanie opisywanych etapów w różnych sekwencjach. Oznacza to, że fazy mogą

być wymieszane z sobą, pojawiać się niemal jednocześnie lub wielokrotnie powracać

– wydawałoby się – bez logicznego związku. Jest to związane przede wszystkim z indywidualnymi

predyspozycjami, okresem życia, jak i zewnętrznymi okolicznościami,

które towarzyszą leczeniu.

 

DEPRESJA

 

Smutek, przygnębienie, które w języku potocznym często określa się mianem depresji, są

zrozumiałą dla wszystkich reakcją emocjonalną na sytuację związaną z ciężką chorobą.

Nie istnieje też ścisła granica między taką reakcją a zespołem objawów chorobowych

klinicznie klasyfi kowanych jako depresja. Stąd też często depresja nie jest właściwie

rozpoznawana i leczona („współczuję, ale to zrozumiałe, że ten człowiek tak się czuje”).

Z pewnością konsultacja większości chorych hematologicznych przez psychiatrę czy

psychologa klinicznego byłaby sensownym rozwiązaniem, ale w praktyce mało realnym.

 

Lekarz prowadzący (hematolog) czy lekarz rodzinny powinien dysponować podstawową

wiedzą na temat rozpoznawania, przebiegu i leczenia depresji. Należy pamiętać,

że depresja powoduje znaczące obniżenie jakości życia pacjenta, pogarsza rokowanie,

często prowadzi do działań samobójczych bądź też rezygnacji z terapii, a równocześnie

jest chorobą, którą można skutecznie leczyć.

Podstawowe objawy depresji (wg ICD-10): • pogorszenie nastroju, • utrata zainteresowań i zdolności do radowania się, • zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i osłabienia aktywności.

Do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie dwóch z wymienionych objawów trwających

co najmniej dwa tygodnie.

Inne często występujące objawy depresyjne to: • osłabienie koncentracji i uwagi, • niska samoocena i słaba wiara w siebie, • poczucie winy i małej wartości, • pesymistyczne widzenie przyszłości, • myśli, tendencje i próby samobójcze, • zaburzenia snu, • zmniejszony apetyt.

Subiektywny odbiór objawów depresji może być opisywany przez pacjentów w różny

sposób, może też mieć różne nasilenie. Wspólną cechą w większości przypadków jest

rytm dobowy – najgłębsze obniżenie nastroju rano, ze względną poprawą w godzinach

wieczornych.

Może występować depresja atypowa – nierzadko mamy do czynienia z sytuacją, kiedy

proste, schematyczne spojrzenie na objawy nie pozwala nam odpowiednio ustalić rozpoznania

na podstawie wcześniej przytoczonych kryteriów ICD. Pacjent może zgłaszać

skargi na pojedyncze epizody, jak bóle głowy, grzbietu czy bezsenność, bez wyraźnych

zmian dotyczących nastroju, napędu aktywności czy emocji. Oczywiście sytuacja taka

odwraca myślenie od diagnoz psychiatrycznych. Leki stosowane wtedy objawowo są

nieskuteczne lub skuteczne tylko w niewielkim stopniu, a dopiero podanie antydepresantów

przynosi pożądane efekty. Takie atypowe formy zespołów depresyjnych nazywamy

depresją maskowaną, a ich objawy – maskami depresji. W rozpoznaniu depresji

maskowanej mogą pomóc: • często przebieg remitujący (okresowe nawroty), • rodzinne występowanie chorób afektywnych (także depresji maskowanych), • w maskach bólowych brak przyczyn somatycznych bólu, • skuteczność terapii lekami przeciwdepresyjnymi.

W tabeli 14.1. przedstawiono podział depresji maskowanych [Pużyński 2000].

Dystymia jest kolejną kategorią diagnostyczną niespełniającą kryteriów depresji,

a objawia się przewlekłym (ponad 2 lata) umiarkowanym pogorszeniem nastroju, uczuciem

znużenia i ogólnej niesprawności i osłabieniem aktywności. Wprawdzie zdolność

do wykonywania podstawowych obowiązków (np. domowych) jest często zachowana,

towarzyszy im jednak brak satysfakcji. U niektórych chorych obserwuje się napięcie,

drażliwość, stany dysforii, mogą się pojawiać postawy roszczeniowe wobec leczących

z powodu niesatysfakcjonujących efektów terapii. W przebiegu dystymii możliwe są

okresy krótkich remisji objawów. W takich przypadkach także uzyskuje się poprawę,

stosując leczenie przeciwdepresyjne i psychoterapię. Chorzy z dystymią wykazują pewne

swoiste cechy osobowości, takie jak: niska samoocena, poczucie winy, brak asertywności,

pesymizm, brak satysfakcji z wykonywanych czynności, zależność od innych, samoudręczeniowe

poświęcanie się pracy. Warto o tym pamiętać, gdyż tę kategorię szczególnie

łatwo przeoczyć – mało który chory na szpiczaka mnogiego nie jest przewlekle smutny,

mniej aktywny, czy też wręcz spowolniały w porównaniu z wcześniejszą aktywnością.

Zespół zmęczenia [Rymaszewska, Dudek 2009] charakteryzuje się nasilonym zmęczeniem,

poczuciem mniejszej energii, wyraźnie większą potrzebą odpoczynku w porównaniu

z aktywnością we wcześniejszym okresie (objawy te utrzymują się co najmniej

dwa tygodnie w ostatnim miesiącu), ponadto występują ogólne osłabienie, zaburzenia

uwagi, osłabiona motywacja i zmniejszone zainteresowanie codziennymi czynnościami.

Rozpoznanie zespołu zmęczenia wymaga wykluczenia depresji oraz przyczyn somatycznych

(choroby serca, nerek, niedoczynność tarczycy, niedokrwistość). W postępowaniu

zaleca się aktywność fi zyczną, interwencje psychospołeczne, udział w grupach edukacyjnych

i grupach wsparcia.

 

REAKCJA NA CIĘŻKI STRES

I ZABURZENIA ADAPTACYJNE

 

Reakcja na sytuacje trudne, na niekorzystne rozpoznanie zależy od siły bodźca (a zatem

formy przekazania informacji, wiedzy pacjenta na temat choroby, sposobów leczenia,

a zwłaszcza rokowania), ale też konstrukcji psychicznej chorego, aktualnej kondycji

psychofi zycznej, jakości wsparcia rodziny, bliskich czy też pracowników służby zdrowia.

Brak możliwości poradzenia sobie z sytuacją kryzysową – „załamanie psychiczne”

– prowadzi do wystąpienia zachowań regresywnych i objawów psychopatologicznych.

Klasyfi kacja ICD wyróżnia: • ostrą reakcję na stres, • zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD),

Maski

psychopatologiczne

Zaburzenia

rytmów biologicznych

Maski wegetatywne

i psychosomatyczne

Maski

bólowe

Maski behawioralne

 

zaburzenia

Tab. 14.1. Podział depresji maskowanych

 

 

zaburzenia adaptacyjne, jak:

– krótka reakcja adaptacyjna,

– reakcja depresyjna przedłużona,

– reakcja lękowo-depresyjna,

– reakcja głównie z zaburzeniami innych emocji,

– reakcja głównie z zaburzeniami zachowania,

– reakcja z mieszanymi zaburzeniami zachowania i emocji,

inne reakcje na ciężki stres.

 

ZABURZENIA LĘKOWE

 

Lęk jako objaw jest bardzo często związany z hematologią i innymi dziedzinami medycyny,

towarzyszy przeżywaniu sytuacji obcych, z dużą liczbą niewiadomych, a przede

wszystkim potencjalnie zagrażających, kiedy więc wyobrażamy sobie przebieg choroby,

to staje się jasne, że może on towarzyszyć każdemu jej etapowi: od początku diagnostyki

aż po lęk dotyczący umierania. Reagowanie lękiem, podobnie jak reagowanie depresją,

możemy uznać za naturalne w sytuacji poważnej choroby, ale często reakcja taka przybiera

charakter patologiczny, wymyka się całkiem spod kontroli, co może w istotny

sposób zmieniać nie tylko subiektywne przeżywanie („jakość chorowania pacjenta”),

ale też obiektywnie poziom współpracy z zespołem leczącym, motywację do aktywnego

uczestnictwa w walce z chorobą, gdyż częstszą reakcją na lęk patologiczny jest ucieczka,

a nie mobilizacja do walki. Lękowi towarzyszą zaburzenia funkcjonowania w sferze

intelektualnej, znacznie zmniejszone są możliwości koncentrowania uwagi, zapamiętywania,

odtwarzania, co często chorzy opisują jako „otępienie”. Zaburzenia lękowe mogą

przybierać różne formy, mogą pojawiać się okresowo w znacznym nasileniu – w formie

napadów – bądź też „trwać w tle”.

Lęk napadowy polega na atakach ciężkiego, panicznego lęku, które nie są ograniczone

do jakiejkolwiek szczególnej sytuacji czy okoliczności, a których tym samym

nie można przewidzieć. Wśród objawów najczęściej wymienia się: kołatanie serca, ból

w klatce piersiowej, poszerzenie źrenic, uczucie duszności oraz suchości w jamie ustnej,

trudności w nabraniu powietrza, wahania ciśnienia tętniczego, zawroty głowy, zlewne

poty i inne objawy dysregulacji wegetatywnej wraz z narastającym uczuciem strachu,

lęku przed utratą kontroli czy śmiercią. Lęk napadowy rozpoznajemy, kiedy występuje

w formie izolowanej, a w razie występowania w przebiegu depresji traktujemy go jako

część jej obrazu klinicznego.

Zaburzenie lękowe uogólnione to przewlekłe, wolno płynące stany niepokoju i poczucia

zagrożenia, utrzymujące się uporczywie przez cały czas i niemodyfi kowane zewnętrzną

sytuacją. Do objawów somatycznych najczęściej zalicza się napięcie mięśniowe,

przyspieszenie rytmu serca i oddychania, zaburzenia pracy układu pokarmowego (bóle

brzucha, biegunki) i moczowego (częste oddawanie moczu). Lęk taki ma zawsze charakter

przewlekły, rozciągnięty w czasie, o różnym nasileniu w swoim przebiegu. Istnieje

też sprzężenie zwrotne w przypadku życiowych sytuacji traumatycznych u chorych

odczuwających lęk uogólniony. Z jednej strony nasilenie lęku uogólnionego wynika

z trudnych sytuacji życiowych (choroby), z drugiej – powoduje pogorszenie się sytuacji

życiowej i wpływa na rokowanie.

 

Częste współwystępowanie depresji i zaburzeń lękowych przysparza problemów diagnostycznych

w zakresie stanów emocjonalnych. W obrazie obu zaburzeń pojawiają się charakterystyczne

wspólne objawy, jak również takie, które je różnicują. Lęk charakteryzuje

się psychicznym i somatycznym nadmiernym pobudzeniem. W depresji pojawiają się:

niemożność przeżywania przyjemności, zmniejszona energia, spowolnienie psychiczne

i fi zyczne i wahania samopoczucia w ciągu doby. Wspólnymi objawami są: poczucie

zmęczenia, problemy z koncentracją uwagi, zaburzenia łaknienia i snu. Za element

różnicujący te zaburzenia przyjmuje się obserwację, zgodnie z którą w przypadku lęku

uogólnionego objawy te są wyraźniej uchwytne w okresie nasilania się lęku, podczas

gdy w przebiegu depresji występują stale. Chorzy na depresję po obudzeniu się wcześnie

rano mają kłopoty z ponownym zaśnięciem. Inaczej wygląda to w wypadku zaburzenia

lękowego – pacjenci nękani koszmarnymi snami budzą się w nocy i nie mogą ponownie

zasnąć. W sferze życia seksualnego też pojawiają się istotne różnice. W zaburzeniach

lękowych kontakty seksualne mają często charakter instrumentalny, służąc rozładowaniu

napięcia. W depresji zainteresowanie życiem seksualnym znacznie się zmniejsza.

Chorzy z łagodnymi objawami lęku wolno płynącego najczęściej uzyskują poprawę

w psychoterapii bez farmakologicznej interwencji. Pacjenci z nasilonymi lub przedłużającymi

się objawami wymagają już farmakoterapii. Najczęściej stosowaną grupą leków

przeciwlękowych są benzodiazepiny, leki o dużej skuteczności w początkowych okresach

stosowania, o szybkim wstępnym efekcie (często po kilkunastu minutach), w większości

przypadków o dobrej tolerancji. Mają one też działanie nasenne, miorelaksacyjne

i przeciwpadaczkowe. Istotnym problemem dotyczącym stosowania benzodiazepin są

ich właściwości uzależniające. Z tego powodu w razie konieczności dłuższego stosowania

warto wybrać inne substancje – wspomniane w podrozdziale dotyczącym farmakoterapii.

 

ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI

 

Jakościowe zaburzenia świadomości są wynikiem nieprawidłowej czynności ośrodkowego

układu nerwowego. Przyczynami mogą być między innymi: niedotlenienie w przebiegu

ciężkiego stanu ogólnego, niedokrwistości, niewydolności krążenia; gorączka; hipoglikemia;

zaburzenia wodno-elektrolitowe; reakcje na leki (steroidy, opioidy, glikozydy

nasercowe, interferon, leki psychotropowe o działaniu cholinolitycznym, przeciwparkinsonowskie).

Obraz kliniczny może być zróżnicowany w zależności od obecności

i proporcji zmian, którym podlega strumień świadomości (przymglenie, zmącenie,

zwężenie). Dość charakterystyczne jest nasilanie się zaburzeń w godzinach wieczornych

i nocnych oraz niepamięć większości wydarzeń po uzyskaniu poprawy, w różnym stopniu

w poszczególnych zespołach. Wśród tej grupy zaburzeń wyróżniamy: zespół prostego

przymglenia, zespół splątania, zespół majaczeniowy i zespół zamroczeniowy.

Zespół prostego przymglenia przebiega z zaburzoną orientacją w czasie i miejscu,

utrudnioną komunikacją, spowolnieniem psychomotorycznym (według prof. Jacka

Wciórki przeżywanie i zachowanie pacjenta można sobie wyobrazić jako podobne do

zachowania człowieka próbującego poruszać się w gęstej mgle [Bilikiewicz i wsp. 2002]).

Zespół splątania charakteryzują: głębokie przymglenie, zagubienie, splątanie wypowiedzi

związane z rozerwaniem wątków myślenia, chaotyczna aktywność ruchowa

z pobudzeniem lub zahamowaniem.

W zespole majaczeniowym dominuje zmącenie (zdaniem prof. Wciórki możemy

to sobie wyobrazić jako zachowanie w środowisku o niejednakowej przejrzystości,

jasności oraz szybko zmieniającej się postaci), pojawiają się zaburzenia spostrzegania:

iluzje, omamy, najczęściej wzrokowe, często podlegające interpretacjom urojeniowym,

kontakt z pacjentem jest tylko fragmentaryczny lub go brak, zaburzona jest orientacja

allopsychiczna (co do miejsca, czasu), często także autopsychiczna (co do własnej osoby).

Towarzyszą temu pobudzenie, niepokój, często lęk i dysforia z dużym wzbudzeniem

układu autonomicznego.

Zespół zamroczeniowy wiąże się głównie ze zwężeniem strumienia świadomości

(według prof. Wciórki można to sobie wyobrazić jako zachowanie człowieka, którego

pole widzenia świata zewnętrznego ulega skrajnemu ograniczeniu, „jak przez dziurkę od

klucza”), zachowanie pacjenta jest niezrozumiałe, nieprzewidywalne, a często gwałtowne.

Utrzymuje on słaby kontakt z otoczeniem lub nie komunikuje się z nim wcale, orientacja

jest zaburzona we wszystkich aspektach, pojawia się i kończy nagle (często snem).

Oprócz jakościowych możemy się też spotkać z ilościowymi zaburzeniami świadomości

– z sennością patologiczną, głębokim snem patologicznym i śpiączką, w których

strumień świadomości ulega stopniowemu lub gwałtownemu wyłączaniu; stany te często

poprzedzają zgon.

W postępowaniu terapeutycznym pierwszoplanową rolę odgrywa poszukiwanie

i usuwanie przyczyn somatycznych. Hospitalizacja chorego na oddziale psychiatrycznym

może wymagać przyjęcia pacjenta bez jego zgody, z powodu zagrożenia życia – z powiadomieniem

sądu rodzinnego (i wszczęciem procedury zgodnie z Ustawą o ochronie

zdrowia psychicznego z 1994 roku). Leczenie psychiatryczne jest w zasadzie tylko leczeniem

objawowym, o tyle ważnym, że towarzyszące jakościowym zaburzeniom świadomości

duże pobudzenie w zakresie układu wegetatywnego może szybko prowadzić

do wyczerpania organizmu wyniszczonego już konsekwencjami choroby. Szczególnie

pomocne w takich sytuacjach są benzodiazepiny i neuroleptyki.

 

KWESTIONARIUSZE

 

Bardzo pomocnym narzędziem zarówno dla samego pacjenta, jak i lekarza są kwestionariusze

objawowe. Nie mogą zastąpić badania, wywiadu, nie mogą też służyć jako

podstawa do ustalania rozpoznania, ale pomagają zwrócić uwagę na pewne aspekty sfery

psychicznej. Kiedy stwierdzamy, że wiele tematów zawartych w kwestionariuszu dotyczy

chorego, należy pogłębić diagnostykę, rozważyć włączenie stosownego leczenia. W trakcie

leczenia farmakologicznego czy psychoterapii cyklicznie wypełniane kwestionariusze

pomagają obiektywizować ocenę wyników postępowania. Oczywiście należy też wziąć

pod uwagę, że nie wszystkie pytania będą adekwatne dla chorych na chorobę nowotworową,

w związku z obecnością objawów choroby podstawowej. W tym szczególnym

wypadku także uzyskane wyniki w punktach nie będą odpowiadały proponowanym

ocenom w standaryzowanych skalach dla osób zdrowych somatycznie. W załączniku 14.1

zamieszczono przykłady takich skal, zachęcając do ich stosowania zarówno w przypadku

samodzielnych interwencji terapeutycznych, jak i w celu usprawnienia komunikacji

merytorycznej z konsultującymi psychologami klinicznymi i psychiatrami.

 

197 Selected aspects of psychological and psychiatric care

of patients with neoplastic diseases

 

PSYCHOTERAPIA

 

Psychoterapię chorych na nowotwory stosuje się jako leczenie wspierające i uzupełniające

konwencjonalne leczenie onkologiczne. Celem jest udzielenie wsparcia, pomoc w przeżyciu

kryzysu psychicznego oraz leczenie zaburzeń emocjonalnych będących reakcją na

nowotwór. Istnieją optymistyczne doniesienia dotyczące istotnego wpływu czynników

psychologicznych na układ immunologiczny, co pozwala traktować psychoterapię jako

istotny element procesu zdrowienia pacjenta [Wirga 1998].

Czym jest psychoterapia? Z defi nicji jest zespołem procedur leczniczych stosowanych

w przypadku pacjentów chorujących na zaburzenia psychiczne. Jest szczególną formą

komunikacji interpersonalnej, w której jedna osoba (psychoterapeuta) oddziałuje na

drugą (pacjenta), posługując się psychologicznymi sposobami wpływania na stan psychiczny

chorego [Aleksandrowicz 1998]. Objęcie psychoterapią chorych na nowotwory

jest uzasadnione na każdym etapie choroby. Psychoterapia daje możliwość uzyskania

wsparcia w bezpiecznych warunkach, odreagowania negatywnych emocji, pomaga

zaadoptować się do nowej sytuacji przez uporządkowanie uczuć, myśli i działania. Psychoterapia

może mieć formę spotkań indywidualnych lub w małych grupach, na ogół

do pięciu razy w tygodniu przez 25–60 minut w wypadku spotkań indywidualnych oraz

od jednej do kilku godzin w wypadku spotkań grupowych. Czynniki leczące to m.in.

wzbudzanie nadziei, poczucie podobieństwa, dostarczanie wiedzy i informacji, altruizm,

uczenie nowych umiejętności, naśladowanie, odreagowanie oraz czynniki egzystencjalne

[Grzesiuk 1994]. W ramach psychoterapii istnieje wiele nurtów teoretycznych

i opartych na nich procedur i technik terapeutycznych. Wydaje się, że dla chorujących

na nowotwory najkorzystniejszy (bo uwzględniający większość aspektów) jest program

psychoterapeutyczny Carla O. Simontona [Simonton i wsp. 2006]. Ideą proponowanej

psychoterapii jest objęcie pomocą zarówno chorujących na nowotwory złośliwe, jak

i ich opiekunów. Skonstruowano behawioralno-poznawczy program terapeutyczny

uwzględniający większość podstawowych aspektów życia człowieka. Należy do nich sfera

zachowania, obejmująca między innymi kształtowanie zdrowych nawyków, stosownie

się do leczenia, zachowania prozdrowotne i relaks. Sfera poznawcza jest uznawana za

niezwykle istotną, bo pozwala zmienić nastawienie do choroby przez kształtowanie

zdrowych myśli, stawianie sobie celów, budowanie adekwatnego obrazu siebie. Kolejny

obszar to sfera emocjonalna, koncentrująca się z jednej strony na skutecznym radzeniu

sobie z negatywnymi emocjami, w tym lękiem, poczuciem winy i bezradnością, a z drugiej

– na rozwijaniu i utrzymywaniu nadziei oraz przystosowywaniu się do sytuacji.

Praca nad sferą duchową często dotyczy rewizji światopoglądu, dotychczasowych

wartości i ich uniwersalnego zastosowania. Chorzy onkologiczni często mają poczucie

ukarania bądź opuszczenia przez Boga, co jest źródłem konfl iktów wewnętrznych i dodatkowego

cierpienia. Praca terapeutyczna w zakresie duchowości obejmuje pytania

o sens dotychczasowego życia i choroby, ale również w odważny sposób podejmuje

tematykę związaną ze śmiercią i umieraniem.

Udział w terapii osoby wspierającej w naturalny sposób pozwala choremu zrozumieć

swoją aktualną sytuację społeczną. Potrzebne jest więc budowanie systemu wsparcia,

pogłębiania umiejętności komunikowania się z bliskimi, a także możliwość, czy wręcz

konieczność pomocy dla samych osób wspierających. Psychoterapia chorych somatycznie

musi poruszać również kwestie związane z fi zycznością, w tym z dietą, aktywnością

fi zyczną, rekreacją [Simonton i wsp. 2006] .

W ramach programu terapeutycznego Simontona stosuje się terapię indywidualną,

grupową, rodzinną, a także zajęcia edukacyjne dotyczące nowotworów złośliwych, układu

immunologicznego i emocji.

 

FARMAKOTERAPIA DEPRESJI I LĘKU

 

W niniejszym paragrafi e pokrótce omówione zostaną zasady stosowania leków w opisywanych

wcześniej sytuacjach klinicznych. Nie jest to opracowanie całościowo obejmujące

temat. Hematolog samodzielnie stosujący psychofarmakoterapię powinien sięgnąć po

pozycje szczegółowo omawiające jej zasady. Sensownym rozwiązaniem – gdy chory

wymaga terapii farmakologicznej – wydaje się też skierowanie go na konsultację psychiatryczną.

Wybór metody leczenia jest o tyle ważny, że odpowiednio dobranym lekiem

– oprócz np. podstawowego działania przeciwdepresyjnego – możemy też wpływać na

towarzyszące, drugoplanowe objawy. Istnieje duża grupa leków, które należy stosować

przez kilka tygodni przed uzyskaniem wstępnych efektów, a więc przypadkowe czy

chaotyczne dobieranie leków może się wiązać ze znacznym przedłużeniem cierpienia

chorego. Oprócz potencjalnej nieskuteczności czy słabej efektywności terapii warto też

zwrócić uwagę na występowanie działań niepożądanych (bardzo zróżnicowanych, co

wynika z różnych mechanizmów działania leków). Szczególnym tego typu przypadkiem

jest zwiększenie ryzyka samobójstwa – częste zjawisko w przypadku przyjmowania leków

przeciwdepresyjnych o potencjale aktywizującym u osób z myślami „s” i zahamowaniem.

Efekt aktywizujący pojawia się dużo szybciej, podczas gdy gorszy nastrój, a więc

i tendencje samobójcze jeszcze się utrzymują – skutki bywają tragiczne.

Najczęściej stosowaną grupą leków są antydepresanty. Obejmuje ona kilkaset preparatów

różniących się właściwościami, budową i mechanizmami działania. Większość

obecnie wykorzystywanych leków przeciwdepresyjnych bez względu na mechanizm

działania pozwala uzyskać porównywalne odsetki odpowiedzi na leczenie (50–70%),

znacząco większe od placebo (30%). Zalecana jest monoterapia. Łączenia kilku leków z tej

grupy lub skojarzenia – w celu potencjalizacji działania – z lekami z innych grup powinno

się dokonywać w warunkach oporności przy wcześniejszych próbach. W doborze leku

należy uwzględnić podstawowy obraz kliniczny depresji oraz objawów towarzyszących

czy innych zaburzeń psychicznych, wiek, stan somatyczny i konieczność stosowania

innych farmaceutyków oraz dotychczasowe doświadczenia chorego związane z lekami

przeciwdepresyjnymi. Jednym z nieodzownych warunków uzyskania poprawy jest stosowanie

leków w dawkach terapeutycznych. W przypadku większości preparatów do

właściwych dawek należy dochodzić stopniowo. Na właściwy efekt terapeutyczny trzeba

czekać 2–8 tygodni, po około 3 tygodniach można zwiększyć dawkę, a w razie braku

efektu po 2 miesiącach trzeba zmienić lek. Leczenia nigdy nie powinno się zaprzestać

z chwilą uzyskania satysfakcjonującej poprawy klinicznej, gdyż objawy w takich sytuacjach

często powracają. Po fazie aktywnego leczenia przez co najmniej kilka miesięcy

(do kilku lat) prowadzi się leczenie mające na celu utrwalenie poprawy i zapobieganie

nawrotom. Mimo że leki te nie mają właściwości uzależniających, w czasie odstawiania

powinno się zmniejszać dawki stopniowo.

Najczęstsze przyczyny nieskuteczności leczenia przeciwdepresyjnego to: stosowanie

niewłaściwie dobranych leków lub niewłaściwych dawek, podawanie leku zbyt krótko,

pomijanie oceny stanu somatycznego, interakcji leków oraz ograniczanie się do farmakoterapii

i pomijanie pomocy psychoterapeutycznej [Pużyński 2000].

W zależności od postaci klinicznej depresji stosuje się różne leki przeciwdepresyjne

(por. tab. 14.2).

Oczywiście powyższego wykazu nie należy traktować jako swoistej odpowiedzi na

pytanie, jak leczyć, nie uwzględnia on bowiem co najmniej kilkudziesięciu substancji,

którymi obecnie dysponujemy (publikacja źródłowa jest datowana na 1997 rok, nie

uwzględnia więc ostatnich kilkunastu lat badań klinicznych). Odpowiedź brzmi: musimy

leczyć najlepiej, zgodnie z aktualną wiedzą. Z tego właśnie powodu nie proponujemy

(jak zakładał wstępny plan) formy skróconego przewodnika po lekach.

Wśród leków przeciwlękowych najbardziej rozpowszechnione są z pewnością benzodiazepiny,

grupa zróżnicowana w zakresie specyfi ki działań, proporcji między efektami

uspokajającym, przeciwlękowym a nasennym, czasu działania czy czasu połowicznego

rozpadu. Te różnice, jeżeli są odpowiednio wykorzystane, stają się poważnym sojusznikiem

chorego i lekarza. Grupa ta – mimo rozpowszechnienia – nie jest wolna od poważnych

negatywnych następstw. Istnieje duże ryzyko poważnych interakcji z alkoholem,

z innymi substancjami o działaniu sedatywnym, ale w większości przypadków są to

leki dobrze tolerowane, a podawane przez krótki czas przynoszą też imponujące efekty

w zakresie redukcji lęku, napięcia i towarzyszących objawów dysregulacji wegetatywnej.

Problemem jest nieco dłuższy czas stosowania, bowiem wszystkie benzodiazepiny mają

silne właściwości uzależniające (okres bezpieczny to około miesiąca ciągłego przyjmowania,

a względnie bezpieczny – 2–3 miesiące).

Dysponujemy kilkoma rozwiązaniami alternatywnymi w zakresie redukcji lęku

i objawów pokrewnych. Inne leki – mimo że nie przynoszą tak szybkich rezultatów

jak benzodiazepiny – są pod względem stosowania długoterminowego opcją bardzo

Rodzaj zespołu depresyjnego Postępowanie lecznicze

Depresja prosta

Depresja z zahamowaniem

(bez lęku, urojeń depresyjnych)

dezypramina, dibenzepina, fl uoksetyna,

fl uwoksamina, imipramina, moklobemid,

paroksetyna, sertralina, tianeptyna

Depresja z natręctwami

Depresja z lękiem napadowym

klomipramina, fl uoksetyna, fl uwoksamina,

paroksetyna, sertralina

Depresja z dużym niepokojem

i lękiem (agitowana)

Osłupienie depresyjne z urojeniami

depresyjnymi

Depresja z urojeniami depresyjnymi

(zespół Cotarda i inne)

w zależności od stanu klinicznego:

amitryptylina, trimipramina lub leczenie

skojarzone: lek przeciwdepresyjny + neuroleptyk

lub na początku leczenia sam

neuroleptyk (lewopromazyna, pernazyna,

chlorprotiksen, sulpiryd), potem skojarzenie

z lekiem przeciwdepresyjnym

Depresja poronna

Subdepresja

doksepina, fl uoksetyna, fl uwoksamina,

imipramina, moklobemid, paroksetyna,

sertralina, tianeptyna

Tab. 14.2. Przykładowe leki przeciwdepresyjne zalecane do stosowania w różnych postaciach

klinicznych depresji [Pużyński 1997]

 

 

wartościową, o dużej skuteczności i trwałości działania. Można zastosować np. hydroksyzynę

(efekt pojawia się nieco później i wiąże z silniejszą sedacją), buspiron (Spamilan),

którego efekt terapeutyczny pojawia się po około 2 tygodniach stosowania, propranolol

i inne β-blokery, które mają niewielką siłę działania przeciwlękowego, ale skutecznie

regulują objawy somatyczne, dysregulację wegetatywną towarzyszącą lękowi, oraz leki

przeciwdepresyjne, zwłaszcza z grupy SSRI (fl uoksetyna, fl uwoksamina, paroksetyna),

i niektóre neuroleptyki.

Niemal wszystkie leki przeciwdepresyjne są metabolizowane przy udziale izoenzymów

cytochromu P450, są też inhibitorami niektórych izoenzymów. Prawie wszystkie

wchodzą w interakcje farmakokinetyczne lub rzadziej farmakodynamiczne. Interakcje

te mogą odpowiadać za działania niepożądane i powikłania lub osłabienie efektu terapeutycznego,

ale niektóre z nich wykorzystujemy w celu optymalizacji leczenia – potencjalizacji

działania leków. Zagadnienia dotyczące interakcji leków zostały omówione

w I tomie podręcznika Szpiczak mnogi. Kompleksowa diagnostyka i terapia (rozdz. 12),

w niniejszym zaś artykule w załączniku 14.2 przytoczono kilka bliższych informacji

o interakcjach farmakokinetycznych z lekami psychiatrycznymi w zakresie metabolizmu

[Grzesiak, Beszłej 2002].

 

ŚMIERĆ, UMIERANIE

 

Chory na chorobę nowotworową to człowiek, który konfrontuje się z realnym ryzykiem

utraty życia. Myślenie o śmierci pojawia się zawsze, choć na różnych etapach leczenia

z różną intensywnością. Realne zagrożenie jest potęgowane przez postawę otoczenia.

W świadomości społecznej nowotwór jest nadal postrzegany w kategoriach niemal

wyroku. Jednocześnie – mimo ogromnego postępu medycyny – nie ulega wątpliwości,

że nowotwory są współcześnie jedną z głównych przyczyn zgonów. Z tego powodu

programy psychoterapeutyczne skierowane do chorych onkologicznych przyczyniają się

wprost do poprawy jakości życia, ale też i jakości umierania [De Walden Gałuszko 2000].

Śmierć jest etapem życia, ale w okresie tak gwałtownego rozwoju medycyny stała się

jakby jednostką chorobową, którą można wyleczyć, angażując w to również najnowsze

technologie. To niewątpliwy postęp, ale w tym wysiłku podtrzymywania życia za wszelką

cenę odbiera się jej osobowy, podmiotowy – bo związany z konkretnym człowiekiem

– charakter. Istnieją jeszcze społeczności, w których śmierć celebrowana jest jako autentyczna

forma pożegnania. Człowiek umiera w domu, otoczony rodziną, domykając

sprawy związane z dotychczasowym życiem, godzi się, sam wybacza, żegna, rozstaje,

pozostawiając wrażenie śmierci jako naturalnego zjawiska, konieczności. Tymczasem

w naszej kulturze zgon często następuje w szpitalu, w atmosferze walki (nierzadko z poczuciem

przegranej), a rodzina dowiaduje się o śmierci od personelu szpitalnego (pada

informacja: umarł dwie godziny temu, w nocy, nad ranem…).

Tanatopsychologia to obszar psychologii podejmujący temat śmierci i umierania.

Jak zachowują się ludzie w obliczu śmierci? Co myślą? Co czują? – to pytania również

z zakresu psychoonkologii. Jedna z teorii – oparta na Ericksonowskiej koncepcji kryzysów

– mówi, że świadomość zbliżającej się śmierci przeżywa się w taki sam sposób jak

inne dotychczasowe kryzysowe sytuacje w życiu. Oznacza to, że uruchamiamy te same

mechanizmy czy sposoby radzenia sobie, które stosowaliśmy w przeszłości w skrajnie

 

trudnych sytuacjach [Dolińska-Zygmunt 1996]. Będzie więc pojawiać się bardzo wiele

różnych przeżyć i odczuć, od zrozumiałej złości, lęku, przerażenia do poddania się czy

rezygnacji, ale również poprzez znudzenie, bagatelizowanie, myślenie magiczne czy

zaprzeczanie. Nierzadkie są również wypadki niezwykle twórczego myślenia, dojrzałego

dbania o siebie, współpracy, tworzenia prawdziwie głębokich i bliskich więzi czy

intensywnych i dojrzałych przeżyć religijnych. Tak więc właściwie każdy człowiek może

w inny, charakterystyczny dla siebie sposób przeżywać śmierć. Jest to proces złożony

i dynamiczny.

 

SAMOBÓJSTWO

 

Samobójstwo jest procesem. Można wyróżnić pewne następujące po sobie etapy,

w efekcie prowadzące do podjęcia próby samouśmiercenia. W zaproponowanym przez

Zenomenę Płużek modelu sam akt samobójczy poprzedzony jest sytuacją kryzysową,

pojawiającymi się myślami samobójczymi, które przechodzą w tendencje suicydalne,

a następnie decyzję prowadzącą wprost do próby odebrania sobie życia [Płużek 1991].

Jest to o tyle istotne, że proces ten może być na każdym etapie zablokowany, zarówno

przez czynniki wewnętrzne (nadzieję, refl eksję, lęk), jak i okoliczności zewnętrzne.

Na poziomie myśli samobójczych własna śmierć pojawia się jako rozwiązanie problemów,

ucieczka od bólu i cierpienia, czemu towarzyszy odczucie ulgi. Początkowo nie ma

jeszcze planowania czy nawet rozważania sposobu dokonania próby, ale brak wsparcia

na tym etapie powoduje, że fantazje samobójcze nasilają się i przybierają formę planu.

Rozważa się sposób, okoliczności, kogo się powiadomi i jak będzie wyglądał pogrzeb.

Tym samym zagrożenie życia realnie wzrasta. Tendencje samobójcze obejmują już

konkretne zachowania służące odebraniu sobie życia, choć nie ma jeszcze ostatecznej

decyzji. Sam akt samobójczy poprzedzony jest właśnie decyzją odebrania sobie życia.

Samobójstwo może być dokonane lub usiłowane. W tym drugim przypadku zamach

nie kończy się śmiercią, a uratowany człowiek jest wdzięczny za uratowanie życia. Zdarza

się jednak, że ma żal i pretensje do osób, które udzieliły mu pomocy, gdy instynkt

śmierci jest silniejszy niż instynkt życia. Wszystkie osoby po próbie samobójczej jak

najszybciej powinny otrzymać pomoc psychologiczną w ramach interwencji kryzysowej.

Podobnie w sytuacji, kiedy u chorego widoczne są takie tendencje lub on sam ten

temat sygnalizuje.

 

PODSUMOWANIE

 

Zagadnienia przedstawione w niniejszym rozdziale nie wyczerpują tematyki psychologiczno-

psychiatrycznej w hematologii. Jednym z ważnych zagadnień wymagających

szczegółowego omówienia, a znacznie wykraczających poza zakres tego tekstu, jest

psychoonkologia dzieci i młodzieży. To temat bardzo trudny, ale też bardzo istotny,

gdyż funkcjonowanie psychiki w poszczególnych fazach rozwojowych jest zasadniczo

odmienne, u młodych osób wymagane są więc inne decyzje terapeutyczne niż u osób

 

dorosłych. Znajomość specyfi ki myślenia, sposobu widzenia, rozumienia świata przez

dzieci i młodzież w różnym wieku jest niezbędna do zrozumienia dziecka chorego, jego

odmiennych reakcji, innego obrazu klinicznego. Tylko dzięki temu można zaproponować

optymalne sposoby postępowania terapeutycznego.

Kolejnym zagadnieniem, które wymagałoby osobnego, bardziej obszernego omówienia,

jest współwystępowanie choroby psychicznej i somatycznej oraz szczegółowe

problemy, na przykład brak zgody na leczenie. Zasady postępowania wbrew woli chorych

psychicznie i z zaburzeniami psychicznymi są określone w Ustawie o ochronie

zdrowia psychicznego z 1994 roku. Organem właściwym do prowadzenia tego typu

spraw jest sąd opiekuńczy, wydział rodzinny i nieletnich sądu rejonowego (właściwego

dla szpitala), który w takich przypadkach powołuje biegłego psychiatrę. Wspomniana

ustawa reguluje też zasady stosowania przymusu bezpośredniego (podawania leków bez

zgody czy zabezpieczenia mechanicznego w razie pobudzenia, zachowań agresywnych

stanowiących zagrożenie życia lub zdrowia).

Postęp w nauce sprawia, że najbliższe perspektywy łączy się z rozwojem kolejnych

dziedzin mających służyć podwyższaniu jakości i skuteczności wszelkich działań medycznych.

W psychiatrii – podobnie jak w innych dziedzinach medycyny – zwiększa

się liczba doniesień na temat badań farmakogenetycznych, możliwości klinicznego

zastosowania znajomości genomu, celowanego, indywidualnego doboru leków o największej

skuteczności i równocześnie najlepszej tolerancji. Psychoneuroimmunologia

to dziedzina zajmująca się wzajemnymi relacjami dotyczącymi tematyki psychologicznej,

sfery neurologicznej i immunologii. 



Wyświetleń: 126
en